Heeft u een spoedvraag?
Bel 013 531 35 35
inloggen artsen
inloggen artsen
Home
Voor artsen
Digitale formulieren
Test
Test
Test
Wat wilt u doen
*
Nieuwe aanvraag indienen
Evaluatie invullen
Gestopt
Gegevens patient
Voorletters
Tussenvoegsel
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnr 1
*
Telefoonnr 2
Emailadres
Rookt de patiënt
Ja
Nee
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
BSN nummer
*
Zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Diagnose
Onderzoeksdatum
*
Onderzoek
Polygrafie
Polysomnografie
Lengte
Gewicht
BMI
Apneu Hypopneu Index
*
Typische klachten behorend bij apneu, niet anders verklaard.
Medische indicatie
*
OSAS
CSAS
POSAS
OSAS + CSAS
Waarom CPAP apparaat in plaats van MRA of positietrainer?
Controle dubbele voorziening
Heeft patient eerder een ander OSAS hulpmiddel gehad of heeft de patient deze nog in bezit
*
Ja
Nee
Wordt het hulpmiddel nog gebruikt
Ja
Nee
Dient het huidige hulpmiddel gebruikt te worden naast het CPAP apparaat
Ja
Nee
Medische toelichting gebruik beide hulpmiddelen
Toestemming stoppen MRA of positietrainer
Ja
Nee
Heeft de patient al een CPAP apparaat in bezit of heeft hij of zij er een in bezit gehad de afgelopen 6 jaar
Ja
Nee
Aanvraag voor
Aanvraag voor
*
CPAP
APAP
BIPAP
CPAP
Druk
*
APAP
Onderdruk
*
Bovendruk
*
BIPAP
Ipap
*
Epap
*
Ps max
Imax
Emin
Aanlooptijd
Aanloopdruk
Bevochtiger
Ja
Nee
Bijzonderheden CPAP of masker
Ordernummer
Geleverde CPAP apparatuur
In consignatie
Ja
Nee
Merk
*
DeVilbiss Blue DV64
Respironics Dreamstation
DeVilbiss Sleepcube DV54
Anders..
Merk anders
*
Serienummer apparaat
*
Serienummer bevochtiger
Type masker
*
Neus
Intranasaal
Fullface
Merk masker
*
Maat masker
*
Extra Small
Small
Medium
Large
One size
Anders..
Geef maat masker
*
Flexmodus
Ja
Nee
Flex instelling
1
2
3
Minimale ramp druk
Duur
Bijzonderheden
Gegevens aanvrager
Specialist
*
Specialisme
*
Ziekenhuis
*
E-mailadres ziekenhuis
Telefoonnummer ziekenhuis
Datum aanvraag
*
Handtekening
*
Evaluatie CPAP
Datum evaluatie
*
Uitgevoerd door
Functie
Uitgelezen gemiddelde over de laatste 3 weken
Uren slaap per dag
*
Dagen slaap per week
*
Toelichting onvoldoende compliance
Therapie effectiviteit
Niet beschikbaar
Uitgelezen gemiddelde laatste 3 weken
AHI na
*
Toelichting AHI boven 10
Gewenningsproblemen
geen gewenningsproblemen
gewenningsproblemen die niet oplosbaar zijn door de arts, verpleegkundige en consulent
Eindoordeel patient
*
Positief, wil graag doorgaan
Negatief, wil stoppen met de therapie
Reden negatief eindoordeel
Gewenningsproblemen
Niet gemotiveerd / niet therapietrouw
Niet gestart met therapie
Ander hulpmiddel (bijv. MRA)
Gewichtsreductie
Geen OSAS indicatie meer
Niet meer verzekerd
Verhuizing naar buitenland
Overleden
Anders..
Reden negatief oordeel anders
Anamnese overig
Typerende klachten behorende bij apneu niet anders verklaard
Onveranderd
Enigszins afgenomen
Sterk afgenomen
Bijzonderheden of opmerkingen behandelaar
Machtiging
Datum machtiging
*
Plaats
*
Handtekening machtiging
×
Change language
Nederlands
English
Deutsch